|  Deutsch  |  Français  ||  Home  |  Links  |  Rechercher  |
Declaration d'adhesion
en tant que membre individuel (personne privée)

J'ai pris connaissance des statuts de la REGIO BASILIENSIS et j'entre l'association comme membre individuel soumis à cotisation.
Je m'engage à verser chaque année une contribution d'au moins CHF. 50.-.

Titre:
Nom / Prénom:
Adresse Email:
Année de naissance:
Profession:
Fonction / mandat pol.:
Contribution (min. CHF 50.-)
Adresse de notification:
Téléphone pendant la journée:
Lieu et date:
Oui, j'aimerais recevoir votre "newsletter" par E-mail (en allemand).


en tant que membre collectif (entreprises, organisations, collectivités, etc.)

Nous avons pris connaissance des statuts de la REGIO BASILIENSIS: notre firme/institution entre l'association comme membre collectif de soutien et soumis à cotisation.
Nous nous engageons à verser chaque année une contribution d'au moins CHF 200.-.

Firme / Instance:
A l'attention de:
Adresse Email:
Contribution (min. CHF 200.-):
Adresse:
Téléphone:
Lieu et date:
Oui, nous aimerions recevoir votre "newsletter" par E-mail (en allemand).